변비

◎ 질병에 대한 전반적인 이해

변비의 주증상은 배변 시 과도한 힘이 들어가거나 변이 과도하게 단단한 경우, 배변 후에도 변이 남아 있는 것 같은 느낌, 복부 팽만감, 복통 등이다. 하복부의 불쾌감과 항문출혈이 반복되면 이차적으로 치질, 치열 등이 발생하여 배변 시 항문의 통증이나 출혈이 나타나기도 한다. 만성 변비는 식욕부진과 소화불량이 생기고, 이는 또한 변비를 악화시키는 악순환으로 이어지며, 우울증의 원인이 되기도 한다.

변비는 2006년 modified Rome criteria III에 따르면 과도한 힘주기, 딱딱한 변, 불완전 배출감, 직장항문 폐쇄감, 적은 배변 횟수, 원활한 배변을 위한 부가적인 처치 등 여섯 가지 중 두 가지 이상의 증상들이 6개월 전에 시작되고 지난 3개월 동안 지속된 경우로 정의한다.

 

▣ 원인
변비는 대변을 충분히 만들지 못할 만큼 음식 섭취가 적어 나타나는 경우, 과민성 장증후군에서 나타나는 나타나는 경우, 대장 운동이 감소되어 대장 통과시간이 길어져 나타나는 경우, 배변 시 외항 문 괄약근과 치골 직장근이 이완되지 않고 역행적으로 수축되어 출구가 폐쇄되어 나타나는 경우, 서행 성과 출구 폐쇄형이 함께 나타나는 경우, 대장암이나 협착 같은 기질적 이상에 의해 나타나는 경우, 당뇨, 갑상선 저하증 같은 내분비질환이나 결체 조직 질환으로 나타나는 경우, 그 외 직장 감각 저하에 의한 경우 등이 원인이다.

 

▣ 종류
변비는 일반적으로 대장이나 직장항문 자체의 운동장애로 인한 원발성 변비와 다른 기저질환이나 여러 가지 약제들로 인한 이차성 변비로 구분할 수 있다. 원발성 변비는 대장이나 직장항문의 운동기능장애를 의미한다.

1. 원발성 변비
원발성 변비는 대부분 명확한 원인 없이 대장이나 직장항문의 운동기능 장애로 인한 경우가 많다. 변비는 증상과 장통과 검사 또는 직장항문 기능을 중심으로 몇 가지로 나누어 볼 수 있다.

 

1) 경련성 변비
에스상 결장과 하행 결장에서 비진행성 대장 운동의 항진으로 발생한다. 이렇게 항진된 대장 운동은 대장통과 지연을 초래하고 근위부 대장 쪽으로 변의 이동을 초래할 수도 있다. 임상적으로 경련성 복통과 소량의 딱딱한 변과 관련되어 있다.

2) 대장 무력형 변비
장신경총의 이상으로 전체 대장의 운동기능이 저하되어 변을 대장에서 밀어 보내지 못해 대장 통과시간이 길어지는 서행형 변비이다.

3) 출구 장애형 변비
배변 시 과도한 힘주기, 잔변감 혹은 항문 주위를 손가락으로 눌러야 변을 보는 경우이다. 이는 근위부 대장의 운동기능은 정상이지만 배변의 마지막 단계에서 이상이 발생한 경우이다. 다시 배출 장애형 변비는 골반저 근실조와 내항문 괄약근 기능 장애로 나누어 볼 수 있다.

 

2. 이차성 변비
이차성 변비는 여러 가지 전신질환과 중추 및 말초신경질환에서 속발할 수 있다. 원위부 대장은 천골 신경으로부터 부교감신경 지배를 받으므로 이 부위 신경손상은 대장 운동 감소, 대장 확장, 직장의 긴장도와 감각기능 감소, 원위부 대장의 변 잔류와 배변장애를 동반하는 운동 저하성 변비를 초래할 수 있다.

 

■ 만성 특발성 변비
만성 특발성 변비는 기질적인 원인(질병, 약물 복용 등)을 제외하고 대장 서행형 변비와 출구 장애형 변비 또는 혼합형이 장기간에 걸쳐 나타나는 변비이다.

출구 폐쇄형 변비는 직장 항문부와 골반저의 이상에서 기인하는데, 이는 세부적으로 기능적 이상에 의한 경우와 구조적 이상 혹은 변이에 의한 경우로 다시 나눌 수 있다. 전자의 경우는 골반저 부조증, 불충분 배 출력 등이 있다. 후자의 경우는 직장류와 직장 중첩이 대표적이며 소장류, 에스결장류 등이 있다.

서행성 변비는 정확한 원인은 불분명하지만 대장에 있는 신경 세포의 수가 감소되어 있거나 장관의 운동을 담당하는 Cajal 간질 세포의 수가 감소되어 변비를 일으킨다고 알려져 있다. 특히 하제의 오남용에 의해서도 나타날 수 있다.

■ Guanylin Peptides
Guanylin, uroguanylin 또는 세균성 내열성 장독소는 cGMP를 촉진하는 내인성 펩타이드 호르몬으로 알려져 있다. 이중 guanylin, uroguanylin는 장내 세균에 의해 나타나는 분비형 설사의 세포학적 기전을 연구 중 알게 되었다. 이 펩타이드들은 보통 장 상피세포의 꼭지면 세포막에 있는 guanylate cyclase수용체를 활성화시켜 2차 전령인 cGMP를 통해 장에서 CT와 HCO의 분비를 크게 증가시킨다. 또한 장 상피에서 상피세포 균형과 신장에서 나트륨 균형을 조절하기도 한다.
Guanylin은 15개 아미노산 펩타이드로 결장의 goblet cell에서 분비되고, Uroguanylin은 16개 아미노산 펩타이드로 십이지장의 장크롬친화 세포와 소장 전반부에서 분비된다.
Guanylin과 uroguanylin은 각각 소장과 소변에서 검출되는 열에 안정한 펩타이드로 장관이나 신장에서 전해질과 수분의 수송을 조절하는 기능을 가지고 있다고 알려져 왔다. 이외에도 췌장과 타액선 같은 장기에서도 생성됨이 확인되었다. 이중 uroguanylin은 음식 섭취 후 정상적인 분비되는 장관 폴리펩타이드로 장관 기능, 체액 균형 및 대변 굳기를 조절하는 작용을 한다.
Uroguanylin은 분비되어 GC-C recepter를 활성화시킨다. 활성화된 GC-C recepter에 의해 증가된 세포 내 CGMP는 CGMP-와 CAMP-dependent protein kinases를 활성화시킨다. 이는 낭성 섬유증 막투과성 전도조절자를 활성화시켜 장관 내강 내로 CT와 HCO를 분비시킨다. 또한 Na+/H+ exchanger를 억제하여 Nat의 흡수를 감소시킨다. 이러한 작용은 배변의 기능을 증가시키기 위해 장관 내강 내로 체액 이동을 촉진시키고, GC-C 수용체 활성은 장관의 증가된 염증과 통증 감각도 감소시킨다. 이때 uroguanylin과 GC-C 수용체와의 결합은 pH에 의존되는데, 약산성 환경에서 좀 더 강하게 결합하므로 이들의 활동력은 일차적으로 소장 전 바보에서 이루어진다. 궁극적으로 GC-C 수용체의 활성은 소장 내의 체액과 전해질의 항상성, 장관 운동을 조절한다.
따라서 GC-C 수용체의 유전자 변이는 변비 또는 설사를 일으키며, 장관 내 체액의 불균형은 만성 특발성 변비와 만성 과민성 장증후군을 일으키는 원인 된다. 또한 GC-C를 억제하면 장 벽의 상태가 손상되는 것을 발견하였다. 장벽이 손상되면 염증이 생기게 되고 암 유발물질이 인체 내로 침투해서 장밖에 있는 DNA 손상해서 간, 폐, 림프절을 포함한 여러 부위에 암이 생기게 된다. 즉 장내의 GC-C를 자극하면 장벽을 강화시켜 이런 병리적인 변화를 막을 수 있다.

 

■ 배변
배변은 골반저 근육의 수축과 이완, 직장 내벽의 감각 수용체, 직장항문 반사 등의 여러 요소가 복합적으로 관여하여 이루어진다. 정상 배변의 과정은 에스상 결장으로부터 직장으로 분변이 내려와 팽창되는 것으로부터 시작된다.
만약 배변 욕구에 생기게 되면 항문직장각이 열리게 된다. 이어 직장 내압과 복강 내압의 증가는 외항 문 괄약근, 내항문 괄약근, 치골 직장근의 반사 이완을 초래하며 배변이 일어난다. 배변을 시작하기 위해 어느 정도의 힘주기가 필요한데, 이때 외항문 괄약근, 내항문 괄약근, 치골 직장근의 추가 이완과 항문직장각의 둔각화가 추가로 일어난다. 결과적으로 골반저가 하강하고 깔때기 모양으로 되어 증가된 복압의 직접 전달을 통해 직장 내용물을 배출한다

직장의 팽창은 골반저 근육에 위치한 확장 수용체에 의해 인지되어 배변 욕구가 만들어진다. 이어 내항문 괄약근을 이완시켜 상부 항문관을 열어 직장 내용물을 아주 예민한 항문 점막에 노출시켜 가스와 분변을 구별하도록 한다. 가스로 식별된 경우에는 외항문 괄약근의 긴장을 이완시켜 가스를 배출시킨다. 아울러 배변이 지연되면 직장 순응도 기전에 의해 외항문 괄약근의 수축은 내항문 괄약근이 재수축할 시간을 제공한다.

 

▣ 약물치료

1차 약제로는 일반적으로 부피형성 완하제 혹은 삼투성 완하제를 사용한다. 변비환자에서 분변 매복을 동반한 경우는 완하제 복용 후 반응이 떨어지거나 오히려 복부 불편감을 초래할 수 있으므로 직장수지 검사를 통해 분변 매복이 있는지 확인하고 수지관장이나 좌약 혹은 관장약을 이용하여 먼저 제거해야 한다. 부피형성 완하제는 값이 싸고 안전하기 때문에 1차 치료제로 선호된다.

변비의 약물치료는 생활 습관 및 식생활 개선에도 증상 호전이 없으면 완하제를 투여한다. 현재 경구 완하제는 부피형성 완하제, 삼투성 완하제, 자극성 완하제 및 선택적 5-HT4 수용체 작용제 등이 있다. 완하제를 어떠한 순서와 조합으로 사용해야 하는지 아직 정해진 지침은 없지만 치료를 요하는 기간, 투여 간격과 약제 형태, 약제의 효과 및 부작용은 물론, 비용적인 면을 고려하여 선택해야 한다.
심한 서행성 변비, 배변 장애형 변비, 분변 매복, 약물성 변비에서는 효과가 없고 증상이 더 악화될 수 있으므로 삼투성 완하제를 먼저 사용하는 것이 좋다. 또한 장내 변 정체가 심한 환자에서는 부피형성 완하제만 단독 투여할 경우 복통이 발생하기 때문에 이를 예방하기 위해 삼투성 완하제를 미리 사용하는 것이 바람직하다.
완하제 복합 처방 및 장운동 촉진제를 사용한 후에도 반응이 없다면 난치성 변비로 진단하고 생리학적 원인에 대한 평가를 위해 대장 통과 시간 측정, 항문 직장 내압 검사, 풍선 배출 검사 및 배변 조영술 등 기능 검사가 필요하다.